Il punto di AAPRA


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Webinar del 10 aprile 2020 - ANMAR Onlus

Relazione estesa dalla dr.ssa Stefania Plateroti, vice presidente di AAPRA Onlus.

 ·         Silvia Tonolo - Presidente ANMAR

·         Mauro Galeazzi - Past-President SIR)

·         Luigi Sinigaglia - Presidente SIR

·      Rosa Daniela Grembiale - Docente di reumatologia dell’Università degli Studi Magna Graecia di Catanzaro

 

Venerdì 10 aprile 2020 tra le 10,45 e le 11,30 si è tenuto il primo webinar organizzato da ANMAR per i pazienti reumatici.

Lo scopo del webinar è stato quello di informare riguardo all’emergenza COVID-2019 e rispondere alle numerose domande sorte in seguito al diffondersi dell’epidemia da SARS-COV2.

Dopo il saluto delle autorità, rappresentate dall’on. Massimiliano De Toma, il giornalista Mauro Boldrini ha dato inizio ai lavori.

I relatori coinvolti hanno soprattutto approfondito la questione dei protocolli terapeutici utilizzati per i pazienti COVID, protocolli nei quali compaiono farmaci antireumatici.

Ma vediamo nel dettaglio quali sono stati i punti sviluppati durante il seminario.

Fin dall’inizio della discussione si è ribadita l’importanza della nascita dei registri nazionali e internazionali, necessari per stabilire il rischio, associato a ciascuna patologia reumatica, sia di contrarre l’infezione, sia di sviluppare eventuali complicazioni.

Come tutti i registri di patologia garantirebbero prevenzione, diagnosi, cure e adeguata assistenza sanitaria.

Successivamente il professor Galeazzi ha posto l’accento sulle caratteristiche dell’infezione da Coronavirus, spiegandole in maniera esaustiva.

Il problema in una percentuale bassa di pazienti non è tanto l’infezione quanto l’infiammazione che essa scatena in seguito alla cascata di citochine infiammatorie che vengono liberate.

I danni derivanti da un processo infiammatorio sregolato, insieme a comorbidità, possono determinare un’evoluzione infausta della sindrome.

Nella maggior parte dei casi si arriva a insufficienza respiratoria per un quadro di polmonite interstiziale, ma anche altri distretti anatomici, non solo i polmoni, possono essere coinvolti.

Proprio perché il problema dell’infezione è in realtà l’innesco di un processo infiammatorio incapace di autoregolarsi, tipico, quest’ultimo della patologia reumatiche e autoimmuni, i farmaci antireumatici sono stati e sono tutt’ora utilizzati nella cura dei pazienti COVID.

In particolare la clorochina o idrossiclorochina, con azione oltre che immunomodulante, anche antivirale e la colchicina, in fase di sperimentazione finanziata dalla SIR, per analoghi motivi.

Un altro farmaco che sembra essere molto utile è il Tocilizumab, in quanto in grado di inibire l’azione dell’interleuchina 6, una delle citochine responsabili dell’infiammazione. Ma anche gli anti-jack, gli Anti-TNF-alfa, o gli anti interleuchina 1, sono stati arruolati negli ultimi giorni, tutte molecole in grado di spegnere un processo infiammatorio a dir poco esplosivo.

La professoressa Grembiale ha confermato la necessità, per i pazienti reumatici, di non abbandonare le terapie in corso.

Non si sa ancora se, per i pazienti reumatici, vi è un maggior rischio di contrarre l’infezione da Sars-COV-2, da alcuni studi sembrerebbe che addirittura l’infezione abbia un decorso più favorevole, forse proprio grazie all’utilizzo da parte dei pazienti reumatici e autoimmuni dei farmaci immunomodulanti come il Plaquenil, o anti citochine come il Tocilizumab.

L’utilizzo dei farmaci antireumatici per i pazienti COVID e conseguentemente la possibile carenza per tutti i malati che già ne facevano uso, ha allarmato non solo questi ultimi, ma anche le associazioni dei pazienti e la stessa SIR, che si sono mobilitate a tal proposito.

La Sanofi, l’azienda produttrice di idrossiclorochina ha quindi assicurato una sufficiente produzione del farmaco, in grado di coprire le esigenze di tutti i tipi di malati e La Roche ha assicurato, come ha spiegato il professor Sinigaglia, due diversi tipi di somministrazione per Tocilizumab, una sottocutanea per i pazienti reumatici, l’altra endovenosa per i pazienti COVID.

Tra le domande dei pazienti giunte all’attenzione dei relatori: le dosi di cortisone e di Methotrexate, che conferirebbero immunosoppressione, > di 7,5 mg per il primo e > di 20 mg per il secondo.

La questione dell’astensione dal lavoro per i pazienti reumatici durante l’emergenza COVID, questione che la SIR sta cercando di dirimere, vista la difficoltà da parte dell’INPS di attivare le certificazioni necessarie, con la creazione di tabelle di rischio.

I criteri di inserimento dei pazienti reumatici nel registro dedicato all’emergenza COVID, che come ha spiegato il professor Sinigaglia sarà utilizzato non solo per i pazienti ricoverati, ma anche per coloro che saranno curati a casa.

E infine l’utilizzo appropriato delle mascherine e dei guanti. A questa domanda è seguita la spiegazione della differenza tra mascherine chirurgiche e quelle FFP2 o FFP3, ribadendo il concetto che le prime servono per non diffondere il contagio e proteggere gli altri, mentre le altre servono per proteggersi dal contagio. La professoressa Grembiale ha sostenuto che tutto sommato, se non si è operatori sanitari, all’utilizzo dei guanti, sarebbe preferibile il lavaggio frequente delle mani.

Al termine del seminario Silvia Tonolo ha annunciato l’avvio di un osservatorio nazionale, il cui fine sarebbe quello di registrare dati relativi ai pazienti e alla gestione della patologia, affinché a livello regionale vengano attivati piani di cronicità e PDTA, si sviluppi una maggiore collaborazione tra MMG e specialisti e si attivi la telemedicina. Per quest’ultima, la SIR avrebbe già pronta una piattaforma da diffondere ai medici, utile soprattutto per la gestione dell’emergenze sanitarie.

I coronavirus (CoV) a cura della dr.ssa Stefania Plateroti

I coronavirus (CoV) sono un genere di virus che possono causare diverse malattie nell’uomo, principalmente infezioni del tratto respiratorio superiore e del tratto gastrointestinale.

La gravità di queste condizioni è molto variabile, dal momento che i coronavirus sono responsabili sia di una buona parte delle comuni sindromi da raffreddamento sia di sindromi respiratorie gravi come la SARS (Sindrome Respiratoria Acuta Grave) e la MERS (Sindrome Respiratoria Mediorientale).

I coronavirus sono tra i virus a RNA più lunghi, circa 30 Kb (HIV, per confronto, è lungo circa 9 Kb).

I coronavirus sono comuni in molte specie animali (come i cammelli e i pipistrelli) ma in alcuni casi, se pur raramente, possono modificarsi e infettare l’uomo per poi diffondersi nella popolazione.

Il SARS-COV2 responsabile della attuale pandemia e della infezione COVID-19 è stato sequenziato a metà gennaio 2020 dai ricercatori cinesi e successivamente in altri laboratori nel mondo, compreso quello italiano dell’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani.

I risultati del sequenziamento mostrano che il SARS-COV2 condivide per il 79,5% la sequenza genica del coronavirus della SARS e per il 96,2% quella di un coronavirus dei pipistrelli. Il virus che si sta diffondendo in Cina e nel resto del mondo ha la stessa sequenza del virus originariamente isolato a Wuhan, dunque è avvenuto un solo evento di passaggio di specie e al momento non si sono verificate mutazioni.

Inoltre, il SARS-COV2 condivide con il coronavirus della SARS lo stesso recettore di ingresso delle cellule, l’ACE2.7

Non è stata ancora individuata con certezza la specie animale di origine, anche se si suppone possano essere i pipistrelli della specie Rhinolophus affinis, con trasmissione diretta all’uomo o con eventuali altri ospiti intermedi (al momento non identificati).

Data la scarsa specificità dei sintomi, per la conferma della diagnosi di infezione da nuovo coronavirus è necessario effettuare test di laboratorio (Real Time PCR) su campioni respiratori e/o siero.

Con la circolare del 27 gennaio 2020 il Ministero della Salute ha fornito le raccomandazioni per i test di laboratorio, la raccolta e l’invio di campioni biologici.

La diagnosi molecolare può essere effettuata dai laboratori dei principali ospedali individuati dalle Regioni su campioni clinici respiratori secondo il protocollo validato di Real Time PCR per SARS-CoV-2.

La diagnosi di laboratorio del virus va effettuata, dove possibile, su campioni biologici prelevati dalle basse vie respiratorie (espettorato, aspirato endotracheale o lavaggio bronco-alveolare).

Se i pazienti non presentano segni di malattia delle basse vie respiratorie, o se la raccolta dei materiali dal tratto respiratorio inferiore non è possibile seppur clinicamente indicata, si raccomanda la raccolta di campioni prelevati dalle alte vie respiratorie (aspirato rinofaringeo, tamponi nasofaringei e orofaringei combinati).

In caso di risultato negativo di un test condotto su un campione biologico da paziente fortemente sospetto, si raccomanda di ripetere il prelievo di campioni biologici in tempi successivi e da diversi siti del tratto respiratorio (naso, espettorato, aspirato endotracheale).

Campioni biologici aggiuntivi quali sangue, urine e feci possono essere raccolti per monitorare la presenza di virus nei diversi compartimenti corporei.

I campioni devono essere immediatamente trasportati in laboratorio e impiegati nella diagnosi molecolare.

In che cosa consiste la diagnosi molecolare?

La prima fase dell’analisi consiste nell’estrazione degli acidi nucleici per individuare la presenza dell’RNA (l’acido ribonucleico) virale.

Una volta ottenuto l’RNA dal campione biologico, si procede con la fase definita di screening cioè l’individuazione della presenza di un virus della famiglia dei Coronavirus, di cui il SARS-CoV-2, responsabile dell’infezione COVID-19, fa parte.

Se questa fase è positiva, si procede alla ricerca dei marcatori genetici specifici del SARS-CoV-2, cioè di quella parte dell’RNA virale stabile, non sottoposta a mutazioni che caratterizza la specie.

Il test molecolare è in grado di dirci se il soggetto risulta infetto al momento dell’esecuzione del tampone, ma non è in grado di dirci se ha sviluppato IgG in grado di proteggerlo in caso di nuovo contatto o se in realtà il suo organismo non ha mai “incontrato” il virus, cosa che invece i test sierologici saranno in grado di fare, una volta adeguatamente testati e validati per evitare falsi positivi e/o negativi.

Per test sierologici si intende quei test in grado di dosare gli anticorpi di tipo IgG e IgM, che l’organismo produce a seguito del contatto con il virus e responsabili dei meccanismi di difesa messi in atto per contrastare l’infezione.

Attualmente i tamponi risultano essere i metodi più efficaci e attendibili sicuramente per individuare i i soggetti asintomatici ovvero quei soggetti che presentano sintomi sfumati oppure assenti e pur tuttavia sono positivi alla ricerca molecolare di SARS-CoV-2: questi soggetti rappresentano un importantissimo veicolo di trasmissione della malattia e pertanto la loro rilevazione deve essere effettuata all’interno di un percorso concordato e controllato dalle Istituzioni Regionali e Nazionali.  

A salvarci sarà il Tocilizumab? a cura della dr.ssa Stefania Plateroti

Ormai da giorni, le uniche notizie, o quasi, da cui siamo bombardarti riguardano la pandemia da covid-19. Da un estremo all’altro del globo terrestre si registrano numeri attinenti al contagio, che come una scure si è abbattuto sulle nostre vite.

L’apprensione per la nostra salute e quella dei nostri cari sfiora la paranoia. Per fortuna molte iniziative prese, grazie anche alla tecnologia che abbiamo a disposizione, ci distraggono da questo tifone così microscopico ma dalla forza talmente potente da riuscire a far inginocchiare potenze economiche come la Cina.

E in questo continuo martellamento di aggiornamenti una speranza arriva dall’intuito di alcuni medici ricercatori cinesi che di rimbalzo ha spronato l’Ospedale Cotugno di Napoli, dove, insieme all’Istituto Tumori Pascale, sono stati trattati i primi due pazienti in Italia con il farmaco antireumatico Tocilizumab.

Perché proprio il Tocilizumab? Perché questo farmaco biotecnologico è in grado di bloccare l’interleuchina 6, una citochina pro infiammatoria, la cui produzione è sregolata nei pazienti reumatici e che innesca il processo infiammatorio responsabile nell’ influenza da COVID -19, della polmonite interstiziale, causa di morte per molti pazienti. Non è quindi un farmaco in grado di agire sul virus, che ancora non è stato trovato, ma di bloccarne o rallentarne gli effetti nocivi.

La Roche, casa farmaceutica che ha brevettato l’anticorpo monoclonale, diretto contro l’interleuchina 6, principio attivo del Tocilizumab, ha messo a disposizione gratuitamente il farmaco per condurre degli studi, che prenderebbero il via nei prossimi giorni. L’AIFA ha infatti ha approvato l’avvio della sperimentazione che validi un   protocollo nazionale di utilizzo del farmaco.

Ad oggi vi sono varie regioni che stanno sperimentando protocolli di cura che prevedono l’utilizzo del Tocilizumab per contrastare gli effetti  del COVID-19.

Sono più di 20 i pazienti trattati oggi in tutta la Liguria con Tocilizumab, secondo il protocollo terapeutico predisposto dall’Ospedale Policlinico San Martino, con il via libera di Regione Liguria e della task force di infettivologi di Alisa.

A Napoli si fa monitoraggio su 11 pazienti trattati, di cui ben 9 mostrano evidenti segni di ripresa.

Il farmaco antireumatico è stato anche sperimentato su pazienti di Milano, Fano, Bergamo e su pazienti ricoverati allo Spallanzani di Roma.

Grazie al via libera da parte di AiFA il farmaco sarà testato a partire da giovedì 19 marzo su 330 pazienti ricoverati per polmonite da Covid-19 che mostrino i primi segni di insufficienza respiratoria o che siano stati intubati nelle ultime 24 ore. Il medicinale verrà poi sperimentato anche su un secondo gruppo di malati gravi, intubati da più lungo tempo. Allo studio potranno partecipare tutti i centri clinici che ne faranno richiesta mentre il coordinamento è affidato all’Istituto Pascale di Napoli che per primo lo ha sperimentato in Italia.

Ovviamente vi è il timore, da parte dei pazienti reumatici, che il Tocilizumab possa essere dispensato, in questa situazione di emergenza, solo ai malati COVID-19, con insufficienza respiratoria. Finora questo timore risulta essere infondato, infatti è stato ribadito che l’approvvigionamento del farmaco per curare i pazienti infettati dal Coronavirus salvaguarderà le scorte necessarie a consentire che i pazienti che lo ricevono per la cura delle patologie per cui è stato autorizzato fino ad oggi, pazienti reumatici compresi, possano continuare ad averlo.

Come associazione, insieme ad ANMAR monitoreremo la situazione.